INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA

Fonte: Shutterstock.

Deseja ouvir este material?

Áudio disponível no material digital.

Convite ao estudo

Caro aluno, nesta unidade, iniciaremos os estudos sobre a epidemiologia. Para isso, precisamos entender os conceitos de saúde. Buss (2000), citando a Carta de Ottawa, relatou que a saúde é formada por múltiplos determinantes biopsicossociais, na qual são requisitos: paz, habitação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade. Ainda assume que a saúde é o maior recurso para o desenvolvimento social, econômico e pessoal, assim como uma importante dimensão da qualidade de vida.

Já a qualidade de vida é difícil de ser definida e medida, porque valores culturais, éticos, religiosos e pessoais influenciam na forma como ela é percebida. Entretanto, o Grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde (Grupo WHOQOL) definiu qualidade de vida a partir da forma como o indivíduo percebe a sua posição na vida, levando em conta o contexto de sua cultura, de acordo com os sistemas de valores da sociedade em que vive, bem como em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (WHO, 1998).

Dessa forma, torna-se imprescindível entender como a epidemiologia pode nortear as estratégias para o profissional de educação física, pois a atividade física pode trazer diversos benefícios para o sistema imunológico, por exemplo, as pessoas com algum tipo de câncer ou portadoras do vírus da AIDS podem ser beneficiadas.

Para saber para onde iremos, é importante saber de onde viemos. Dentro da epidemiologia, estudos sobre a relação da inatividade física e a doença arterial coronariana foram os pioneiros em descobrir o quanto a ausência de uma vida ativa pode ser prejudicial para pessoas com esse tipo de doença. Assim, vamos nos aprofundar no assunto.

Praticar para aprender

Caro aluno, a maioria dos conceitos aplicados na epidemiologia é baseada nos ideais de Hipócrates, fundamentando-se em como as doenças são distribuídas em determinadas regiões e podem ser divididas entre medicina individual e coletiva. Já no Império Romano, com a apropriação da cultura grega, os escravos gregos passaram a utilizar o conhecimento sobre os fármacos para tratar os enfermos.

A epidemiologia passou por transformações, e diferentes conceitos foram criados em virtude das diversas discussões sobre as vertentes que a compunham. Atualmente, segue um conjunto de conceitos, métodos e teorias que possibilitam estudar e conhecer os diversos processos de saúde e doença sobre a concepção coletiva.

Com a evolução da epidemiologia, passando de conceitos baseados em doenças infecciosas e de curta duração até os dias de hoje, quando vemos que as doenças crônicas também foram agregadas, percebemos que a atividade física assume um papel importante nesse contexto, pois é identificado que a inatividade física pode ser um fator de risco para diversas doenças, como as cardiovasculares. 

O conceito de epidemiologia foi construído e pensado a partir da ótica de tratamento de doenças, chegando até a ideia de prevenção. Hoje em dia, possui um conceito baseado em métodos e teorias que possibilitam estudar e transformar o processo de saúde e doença na dimensão coletiva.

Nesse contexto, a atividade física surge para agregar e se tornar uma forma não farmacológica de prevenção e tratamento para diversas doenças crônicas, além de poder transformar alguns fatores de risco relacionados a algumas das enfermidades mais letais, como as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. Tal fato só pode ser identificado por meio de estudos epidemiológicos específicos da relação entre a atividade física e essas doenças.

Destaca-se que, hoje, já se estuda a epidemiologia da atividade física, a fim de entender a modalidade e a quantidade de atividade física que podem ser benéficas para diversas enfermidades, assim como analisar quais são os seus determinantes e suas barreiras. A partir daí surgem alguns questionamentos: como engajar o maior número de pessoas para a prática de atividade física? Como reduzir a quantidade de pessoas fisicamente inativas? Como melhorar o acesso à prática da atividade física?

A epidemiologia, em seus primórdios, foi estudada de forma empírica. Com o decorrer do tempo, evoluiu e tornou essencial a utilização de diversas técnicas, tanto dentro da estatística como da saúde coletiva, e com isso ganhou contornos de ciência que estuda o percurso natural das doenças.

Diante desse contexto, a situação-problema é a seguinte: imagine que você precisa fazer o levantamento descritivo da epidemiologia da atividade física e, consequentemente, da falta de atividade física. Lembre-se de que é preciso investigar qual é o perfil das pessoas que praticam e não praticam atividade física. Outras perguntas precisam ser respondidas: quais são os locais que as pessoas realizam a atividade física? Qual período possui maior número de pessoa realizando atividade física?

Entender o processo em que a atividade física é promovida torna-se necessário para investigar os motivos que levam uma pessoa a ter uma vida mais ativa fisicamente. Assim, você poderá estimular a prática de atividade física nos diversos contextos que estão inseridas as diversas populações.

Essas e outras perguntas serão levantadas nesta seção, então vamos lá!

conceito-chave

Epidemiologia

Como toda história existe um começo, com a epidemiologia também não seria diferente. Imagina-se que ela tenha surgido na Grécia Antiga com Hipócrates, grande pensador que naquela época estudava epidemias e doenças de uma maneira diferente, observando a distribuição delas. Essa ação marcava o início do raciocínio epidemiológico.

A partir da apropriação cultural realizada pelo Império Romano, os primeiros médicos surgem como escravos gregos, que se inspiraram em Galeno, e receitavam medicamentos para os doentes. Galeno foi médico particular do Imperador Marco Aurélio e o primeiro a demonstrar que as artérias possuíam sangue. A história nos mostra que o Império Romano deixou um legado para a epidemiologia, principalmente pelo registro compulsório de nascimentos e óbitos e pela realização de censos periódicos.

Durante toda a Idade Média predominaram-se as práticas de saúde baseadas em questões mágicas, principalmente em função da força da Igreja Católica na época. Contudo, o tratado clínico desse período revela que um médico Persa, chamado Avicena, foi o responsável por reintroduzir as teorias de Hipócrates e Galeno dentro da medicina ocidental.

A epidemiologia baseia-se em três eixos principais em sua formação histórica: o saber clínico, a estatística e a medicina social.

O saber clínico tem como principal conceito a história natural das enfermidades. A estatística, na epidemiologia, tem um fundo político, pois, a partir da implantação da lógica capitalista de produção, havia a necessidade de não apenas contar o povo e o exército mas também ter a população disciplinada e saudável. Contudo, pensando em conceitos numéricos, a teoria das probabilidades passa a ser adaptada e aperfeiçoada nas análises de grandes números, tentando entender as questões de mortalidade e demais fenômenos em saúde. Por fim, a medicina social surge em meio à tentativa de resolver os problemas de espaço nas cidades, fazendo com que o vento circulasse nas ruas, isolando áreas miasmáticas.

Mesmo com a evolução da medicina social no final do século XIX, a medicina passou a ter um enfoque individualizado e voltado para a pesquisa básica, relacionada, principalmente, com doenças infecciosas. Esse modelo é elaborado por Abraham Flexner, o qual reforçou a distinção entre o individual e o coletivo, passando para uma dicotomia de saudável ou não saudável.

No início do século XX, surgiu a Escola de Higiene e Saúde Pública de John Hopkins, nos Estados Unidos, financiada pela Fundação Rockefeller, para dar sustentação ao modelo de escolas de saúde pública. Nesse contexto, o Professor Wade Prost se torna o primeiro a lecionar a disciplina de Epidemiologia no mundo, fazendo-se valer de técnicas da estatística para que pudesse observar o comportamento das doenças transmissíveis e avaliar os possíveis determinantes sociais.

Ainda no início do século passado, o Professor Major Greenwood se tornou o responsável por introduzir o pensamento estatístico na pesquisa epidemiológica, o que contribuiu para o surgimento da epidemiologia experimental. Esse fato só foi possível graças à junção de duas universidades em Londres, além de Greenwood ter sido aluno do fundador da estatística moderna e do primeiro professor de Epidemiologia da Inglaterra.

A crise econômica de 1929 provocou um retardo nas pesquisas das práticas médicas em razão dos custos e da exclusão dos mais pobres ao acesso à assistência à saúde, principalmente no momento em que a população como um todo precisava de acesso aos serviços. Esse fato fez com a epidemiologia, que estava ganhando maior visibilidade e interesse em ser estudada, assumisse cada vez mais o caráter social, por auxiliar no entendimento das doenças sob o contexto social que elas estavam inseridas.

Nesse contexto, a epidemiologia buscou privilegiar o conceito coletivo, entendendo que a sociedade não é apenas um conjunto de pessoas, e enxergar as pessoas além das doenças e epidemias.

Entender como ocorre a história natural das doenças foi um dos pilares para que a medicina preventiva surgisse, pois durante muito tempo houve a discussão sobre qual seria a ideologia dominante da medicina – paradigma que foi proposto por Jonh Ryle. Deste modo, durante a construção teórico-metodológica da epidemiologia, em sua fase embrionária, não havia dúvidas quanto ao escopo científico, contudo, posteriormente, gerações de pesquisadores deram ênfase às questões metodológicas em detrimento aos conceitos, causando um empobrecimento nos aspectos epistemológicos.

Optar por métodos em função dos conceitos fez com que muitos países escolhessem uma das vertentes. Isso ocorreu nas décadas de 1930 e 1940, quando os Estados Unidos optaram por criar alguns conteúdos de prevenção no ensino médico, enquanto os países da Europa estavam realizando uma reforma muito mais profunda no sistema de saúde nos países.

Ainda na Europa, após a Segunda Guerra Mundial, foram criados estabelecimentos voltados para o bem-estar social, incorporando as questões sociais, fortalecendo o conceito de medicina social, que teve seu maior destaque quando passou a comunicar os artigos voltados para a epidemiologia em revistas cientificas especializadas, como American Journal Epidemiology, que foi criada em 1964.

Podemos notar que novos desenhos metodológicos foram criados, a fim de conseguir identificar o processo evolutivo de uma doença. Por exemplo, os estudos longitudinais de coorte, sendo que o primeiro a ser realizado foi o Estudo de Framingham, nos Estados Unidos. A partir disso, padrões para os indicadores foram estabelecidos, como a prevalência e a incidência, a fim de conseguir estratificar o risco, assim a bioestatística é introduzida como um fundamental instrumento. Além de ter técnicas da matemática inseridas para que seja encontrado o risco relativo de uma doença para determinadas pessoas, houve também a introdução da técnica de regressão logística para tentar entender possíveis associações entre algumas doenças e o comportamento delas.

Como em toda sociedade, a epidemiologia também sentiu os efeitos da tecnologia. Nos anos de 1960, tivemos o início da utilização de computadores para auxiliar nesse processo, levando a uma matematização ainda maior. Tal fato se deu em virtude da utilização de bancos de dados e das novas técnicas estatísticas, ampliando ainda mais o campo de possíveis investigações epidemiológicas. Por meio dessas técnicas estatísticas, houve um avanço considerável no campo da investigação da epidemiologia sobre o processo da saúde, a doença e o cuidado.

Nas décadas de 1970 e 1980, existiram três grandes tendências da epidemiologia, sendo elas:

• Os aprofundamentos das bases matemáticas em epidemiologia.
• A proposta da consolidação da epidemiologia clínica, que excluía a questão social em suas abordagens.
• A epidemiologia como uma abordagem crítica à dicotomia doente/não doente na saúde pública, não levando em conta o contexto do indivíduo como um todo.

Atualmente, a epidemiologia apresenta diversas tendências distintas. Além disso, novas abordagens facilitam o surgimento de novos estudos que levem à reflexão dos conceitos dessa ciência, possibilitando o melhor entendimento de grupos populacionais específicos. Isso leva à ampliação de novas perspectivas de pesquisa, como a farmacoepidemiologia, a epidemiologia dos serviços de saúde e a epidemiologia da atividade física.

Estudos descritivos

A pesquisa descritiva descreve como as doenças ou os problemas de saúde ocorrem na população com base em certas características, especialmente aquelas relacionadas às pessoas, ao lugar e ao tempo. As características humanas incluem fatores demográficos, como idade, sexo, raça, ocupação, estado civil, classe social w nascimento, e variáveis relacionadas ao estilo de vida, como dieta, bebida e certas drogas ilegais, hábitos de fumar e exercícios físicos. As características de localização referem-se à distribuição geográfica das doenças e às diferenças entre países, regiões, cidades ou entre áreas urbanas e rurais.

A ocorrência de doenças na população depende da interação de uma série de fatores relacionados ao hospedeiro (o vetor no ambiente). Como o desempenho de cada fator muda ligeiramente, os resultados de vários fatores são diferentes, e a frequência da doença também muda. Quando todos os fatores (especialmente os relacionados) não estão operando com atividades anormais, a doença ocorre na forma de doença endêmica. O número de casos está dentro de um certo intervalo de chance, que é próximo à média, o que é uma característica do nível de epidemia da doença. Para facilitar a compreensão e visualização desse evento, embora essa distribuição de probabilidade seja aplicada à ocorrência da doença na comunidade, ainda é utilizada a distribuição normal ou distribuição gaussiana. Quando as variações no tempo são caracterizadas por irregularidades (ocorridas na população), devido à frequência de ocorrências em anos anteriores, em um determinado período, o número de casos é superior ao esperado, chamamos isso de epidemia.

As variações chamadas como sazonais são determinadas quando se distribuem os casos observados de uma doença durante meses e anos e, na maioria das vezes, a distribuição não é uniforme, apresentando variações de acordo com as estações do ano e oscilações casuais maiores do que se poderia esperar.

Algumas doenças têm maior incidência nos meses quentes, como febre tifoide, infecções intestinais, malária e outras enfermidades transmitidas por vetores biológicos (mosquitos e bactérias), enquanto outras doenças se propagam pela via respiratória nos meses mais frios, como gripe e meningite.

Ressalta-se que a relação com a temperatura não se limita às doenças infecciosas, visto que também pode ser lembrada em situações de doenças alérgicas (que dependem de mais alérgenos em um determinado ano), vítima de acidente de trânsito durante as férias no verão ou até queimadura em razão dos fogos durante as comemorações juninas.

Ao se analisar por vários anos o coeficiente de mortalidade ou morbidade relacionado a determinadas doenças, pode-se observar que seu valor aumenta em intervalos mais ou menos regulares, de modo que é possível prever a recorrência dessa situação no final do ano, aproximadamente na mesma época – essas mudanças são chamadas de cíclicas.

Uma explicação razoável para esse fenômeno envolve a concentração de grupos suscetíveis na população. Se a proporção de pessoas suscetíveis for alta, a introdução de patógenos na comunidade resultará em um aumento maciço do número de casos, levando ao processo de imunização dessas pessoas pela produção de anticorpos ou eventualmente ao falecimento decorrente da doença. Dessa forma, há uma tendência ao esgotamento dos indivíduos suscetíveis na medida em que a maioria dos indivíduos fica imune à doença, levando à diminuição de sua incidência. Com o tempo, novos indivíduos suscetíveis podem ser introduzidos à população por meio do nascimento, da migração ou da perda da resistência daqueles que desenvolveram a imunidade.

Portanto, quando o número de indivíduos que passam da suscetibilidade à imunidade é menor que o número de novos indivíduos suscetíveis que surgem, sua presença na população tende a aumentar. Quando a proporção de indivíduos suscetíveis atinge um determinado valor crítico, surgirão condições propícias à ocorrência de um grande número de casos, e um novo período de ascensão começará novamente.

A falta de populações suscetíveis é causada pela própria doença, podendo ter alterações periódicas, ou pela vacinação. O estado imunológico da população é denominado "imunidade de rebanho ou coletiva", que varia de zero a 100%. Obviamente, imunidade coletiva extremamente baixa corresponde a um grande acúmulo de pessoas suscetíveis, o que pode levar a um maior número de casos. Por outro lado, alta imunidade coletiva faz com que se reduza o número de pessoas suscetíveis, dificultando ou impedindo a circulação do agente causador da doença, o qual ser um mosquito ou um vírus.

A diminuição de pessoas suscetíveis e a imunidade do rebanho são fundamentais para a sobrevivência de toda a espécie humana. De fato, devido à redução das populações suscetíveis, mesmo no desenvolvimento das epidemias mais devastadoras do passado, estas foram naturalmente incluídas, mesmo em uma época em que não havia conhecimento sobre os seus determinantes. Exemplo disso é quando observamos casos em que uma criança contraía uma doença específica, e os pais isolavam todas as crianças para que elas contraíssem no mesmo período. As variações ou tendências são as formas que as características das doenças ocorrem de forma lenta e gradual, podendo levar longos períodos ou até séculos.

Faça a valer a pena

Referências

ALMEIDA FILHO, N. Uma breve história da epidemiologia. In: ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e Saúde. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.

BRASIL. Vigitel: o que é, como funciona, quando utilizar e resultados. Brasília, DF: Ministério da Saúde, [s.d.]. Disponível em: https://bit.ly/3vXUTVe. Acesso em: 10 dez. 2020.

BUSS, P. M. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v.. 5, n. 1, 2000.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO. Juramento de Hipócrates. São Paulo: CREMESP, [s.d.]. Disponível em: https://bit.ly/31h6ErV. Acesso em: 7 mar. 2021.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): development and general psychometric properties. Social, Science and Medicine, v. 46, n. 12, p. 1569-85, 1998.