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A coagulação sanguínea é fundamental para estancar hemorragias. Durante um episódio hemorrágico, hemácias, plaquetas e fibrinas formam um coágulo a fim de realizar o tamponamento do local da hemorragia.
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Nesta unidade, serão abordados alguns temas relacionados ao sistema cardiovascular. De modo geral, você conhecerá a estrutura morfofuncional do sistema cardiovascular e fará reflexões sobre processos fisiopatológicos.
Mais especificamente, você conhecerá a organização do sistema cardiovascular, circulatório, sanguíneo e linfático, além da estrutura anatômica, histológica e fisiológica do coração (parede cardíaca, câmaras cardíacas, valvas, ruídos). Estudará, ainda, o ciclo cardíaco, sistema especializado de excitação e condução cardíaca, eletrocardiograma e a anatomia e histologia dos vasos sanguíneos, com destaque para hemorragias e coagulação sanguínea.
Por fim, você estudará aspectos relacionados à pressão arterial, fatores determinantes e mecanismos de controle da pressão arterial.
Para iniciar nossa unidade de estudo, considere o seguinte contexto de aprendizagem:
Thiago, Lucas e Gustavo ingressaram agora no terceiro semestre de um curso da área da saúde e, a cada dia que passa, eles estão mais interessados em aprender sobre anatomia, embriologia, fisiologia, farmacologia, histologia e patologia, procurando relacionar todos esses conhecimentos adquiridos ao seu dia a dia.
A cada seção, você vai acompanhar uma história dos três estudantes em uma nova situação-problema, que será vivenciada dentro da sala de aula, e vai conseguir, junto com eles, encontrar respostas para cada uma das dúvidas encontradas.
Bons estudos!
Thiago, Lucas e Gustavo começaram a estudar esta semana sobre o sistema cardiovascular, e o professor, durante a aula, começou a falar sobre uma doença chamada hemofilia. Foi solicitado que os alunos fizessem uma pesquisa na internet com a finalidade de procurar pessoas com essa doença.
Os três alunos fizeram a pesquisa e encontraram o caso de Herbert José de Souza, mais conhecido como Betinho, que foi um grande sociólogo e ativista dos direitos humanos. Tanto ele como seus dois irmãos, Henfil e Chico Mário, eram hemofílicos.
Durante a pesquisa, eles observaram que os três irmãos já faleceram. Betinho faleceu em 1986 e os irmãos Henfil e Chico Mário faleceram em 1988, todos com AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida).
Com base nessas informações, qual é a forma de tratamento para os pacientes hemofílicos e qual é a relação existente entre hemofilia e AIDS?
O sistema cardiovascular e circulatório é um sistema fechado, no qual o sangue circula exclusivamente no interior dos vasos, não ocorrendo a mistura do sangue arterial com o venoso. Conforme os vasos vão se distanciando do coração, vão diminuindo de tamanho, ou seja, quanto mais próximos do coração, maior é o tamanho dos vasos.
O sistema sanguíneo possui três principais funções:
Com relação às características físicas do sangue, ele é aproximadamente três vezes mais viscoso que a água, fluindo mais lentamente. A temperatura do sangue é, em média, de 38oC, com um pH que varia de 7,35 a 7,45. Corresponde a cerca de 8% do peso corporal total e um volume total de 5 a 8 litros de sangue.
O sangue é composto por plasma sanguíneo e células, que são os glóbulos sanguíneos, havendo em média 45% de glóbulos sanguíneos e 55% de plasma sanguíneo.
O plasma sanguíneo é composto aproximadamente por 91,5% de água e 8,5% de solutos, sendo a maioria proteínas plasmáticas, como a albumina, globulinas, fibrinogênio, anticorpos. Outros solutos no plasma são eletrólitos, nutrientes, enzimas, hormônios e produtos residuais, tais como ureia, ácido úrico, creatinina e amônia.
Nos glóbulos sanguíneos estão incluídos os eritrócitos (células vermelhas) e leucócitos (células brancas).
O volume de sangue composto por eritrócitos é chamado de hematócrito. Normalmente, esse valor está entre 38% e 42%, o que quer dizer que o sangue é composto de 38% a 42% de eritrócitos e o restante por plasma.
O sistema de grupos sanguíneos mais conhecido é o grupo sanguíneo ABO, baseado em dois antígenos, que são o A e o B. Os indivíduos que possuem eritrócitos que apenas produzem antígenos A são então considerados do tipo sanguíneo A. Já os que produzem antígenos B são considerados tipo B, enquanto os indivíduos que produzem antígenos A e B são do tipo AB e os que não produzem nenhum tipo de antígeno são do tipo O.
Já o sistema sanguíneo Rh recebe esse nome porque foi inicialmente desenvolvido usando o sangue do macaco Rhesus. Os indivíduos que têm eritrócitos que apresentam o antígeno Rh (antígenos D) são denominados Rh+. Já os que não possuem os antígenos Rh são chamados de Rh-.
A presença ou a ausência de determinados antígenos nos eritrócitos será utilizada para classificar o sangue em diversos grupos diferentes. Todas essas informações são fundamentais no momento de uma transfusão, que pode ser realizada para corrigir um volume de sangue, anemia ou ainda um número muito baixo de plaquetas.
Hemorragia
As hemorragias são definidas como uma perda de sangue devido ao rompimento de um vaso sanguíneo. São divididas em dois tipos: externa e interna.
A hemorragia externa é quando o sangue extravasa para o exterior devido à presença do ferimento. Existem dois tipos de hemorragia externa, a venosa e a arterial, sendo que o procedimento utilizado para os dois tipos de hemorragia é o mesmo, porém no sangramento arterial a região deve ser comprimida por mais tempo do que no sangramento venoso. A região afetada deve ser comprimida por um tecido seco e limpo para o estancamento do ferimento, e o membro acometido deve ser elevado com a finalidade de diminuir o fluxo sanguíneo nesse local.
Nos casos em que o ferimento ocorre nos órgãos internos acontece a hemorragia interna. Essas lesões podem ser causadas por traumatismos sem perda externa de sangue, devido ao rompimento de vasos ou artérias no interior do corpo, e a detecção nesses casos é mais difícil. Os sintomas são: pulso fraco, suor frio, palidez cutânea intensa, sede, vômitos e inconsciência.
Nesses casos, os pacientes precisam receber atendimento hospitalar imediato devido à gravidade, e a conduta é sempre colocar o invidíduo em decúbito dorsal. Quando o ferimento estiver localizado na cabeça, ela deve ser levantada para evitar que o sangue não coagule na região encefálica, devendo ser solicitado o socorro imediato para que a vítima seja encaminhada para o hospital, pois, na maioria dos casos, existe a necessidade de intervenção cirúrgica.
Muitos pacientes vão a óbito depois de um acidente automobilístico, por exemplo, devido à ocorrência de hemorragia interna.
Portanto, é fundamental que a vítima de um acidente automobilístico procure socorro imediatamente para realizar alguns exames, como endoscopia, tomografia computadorizada e ultrassom, a fim de ser constatada a presença ou ausência de uma hemorragia interna.
Coagulação sanguínea
Para manter a homeostasia, o organismo acaba liberando algumas células, com a finalidade de realizar o tamponamento no local onde ocorreu a hemorragia. As células liberadas são as plaquetas, as hemácias e as fibrinas, que vão rapidamente estancar a hemorragia.
Durante o estancamento hemorrágico, as hemácias, plaquetas e fibrinas vão para o local da hemorragia e formam um coágulo, trombo ou êmbolo, e, geralmente, esses coágulos são dissolvidos. Existem alguns casos em que as vítimas não conseguem realizar esse processo de tamponamento natural, fazendo que o coágulo se desloque e percorra a corrente sanguínea, o que pode levar a problemas mais graves, como o infarto e o acidente vascular cerebral.
Hemofilia
A hemofilia é uma doença genética hereditária, caracterizada por um distúrbio na coagulação do sangue, fazendo que o coágulo não se forme e haja sangramento.
Existem dois tipos de hemofilia: A e B. A hemofilia A ocorre por deficiência do fator VIII de coagulação do sangue, enquanto a hemofilia B acontece por deficiência do fator IX. Os sangramentos são iguais nos dois tipos, porém a gravidade depende da quantidade de fator presente no plasma.
A doença é classificada, de acordo com a quantidade do fator deficitário, em três categorias: grave (fator menor que 1%), moderada (de 1% a 5%) e leve (acima de 5%). Na categoria leve, muitas vezes a doença só é percebida na idade adulta.
O gene causador da hemofilia é transmitido através do par de cromossomos sexuais XX. As mulheres geralmente não desenvolvem a doença, mas são portadoras. Dessa forma, os seus filhos do sexo masculino podem manifestar a doença.
O diagnóstico pode ser feito, além dos sinais clínicos, por meio do exame de sangue que vai medir a concentração sanguínea dos fatores de coagulação.
Nos quadros leves, o sangramento geralmente ocorre durante as cirurgias, extração de dentes ou em um trauma. Já nos quadros graves a moderados, os sangramentos geralmente ocorrem espontaneamente, através de hemorragias intramusculares e intra-articulares, que desgastam primeiramente as cartilagens e, posteriormente, provocam lesões ósseas.
Os principais sintomas são: aumento da temperatura, dor forte e restrição de movimento. As articulações mais envolvidas são: joelho, tornozelo e cotovelo. As mucosas (como nariz, gengiva, etc.) também podem sangrar, e os sangramentos podem tanto surgir após um trauma ou sem nenhuma razão aparente. Os cortes na pele levam um tempo maior para que o sangramento pare.
O tratamento da hemofilia é realizado através da reposição do fator anti-hemofílico, sendo que o paciente com hemofilia A recebe a molécula do fator VIII, enquanto o paciente com hemofilia B recebe a molécula do fator IX. Para que o tratamento seja completo, o paciente deve fazer exames regularmente e jamais utilizar medicamentos que não sejam recomendados pelo seu médico.
O início do tratamento deve ser precoce, para garantir menores sequelas devido a sangramentos. É fundamental que o paciente tenha em casa uma dose de urgência do fator anti-hemofílico específico para o seu tipo de hemofilia, pois, caso apareçam os sintomas, ele deve aplicá-la imediatamente.
Os sistemas imune e linfático são constituídos por um líquido chamado de linfa, sendo que esses sistemas vão auxiliar a circulação dos líquidos corporais e ajudar a defender o organismo contra os agentes causadores das doenças. A maioria dos componentes do plasma sanguíneo se infiltra nas paredes dos capilares sanguíneos para formar o líquido intersticial; durante a passagem do líquido intersticial para os vasos linfáticos passa então a ser chamado de linfa. As principais funções do sistema imune e linfático são: drenagem do excesso de líquido intersticial, transporte de lipídeos dietéticos e condução das respostas imunes.
Formação e fluxo da linfa
A maioria dos componentes do plasma sanguíneo infiltra-se livremente pelas paredes dos capilares para formar o líquido intersticial, porém a remoção de líquidos dos capilares sanguíneos é muito maior do que o retorno por meio da reabsorção. Todo o excesso do líquido filtrado, em torno de 3 litros diários, é drenado para os vasos linfáticos, tornando-se linfa.
Assim como as veias, os vasos linfáticos também contêm válvulas, que vão garantir o movimento unilateral da linfa, que será drenada para o sangue venoso através do ducto linfático direito e ducto torácico, na junção entre as veias subclávia e jugular direita. A sequência de fluxo do líquido é: capilares sanguíneos (sangue), espaços intersticiais (líquido intersticial), capilares linfáticos (linfa), vasos linfáticos (linfa), ductos linfáticos (linfa) e junção das veias subclávia e jugular interna (sangue).
Tecidos e órgãos linfáticos
Os tecidos e os órgãos linfáticos estão distribuídos por todo o corpo, sendo classificados em dois grupos de acordo com as suas funções:
Linfoma é o nome dado para o câncer que afeta o sistema linfático. Alguns deles estão relacionados com infecções crônicas, enquanto outros podem ocorrer devido a fatores ambientais, como a exposição a produtos químicos.
A partir da terceira semana de gestação são formadas as células sanguíneas e os vasos sanguíneos. O primeiro sistema a ser formado em um embrião é o sistema nervoso.
Entre o 18º e 19º dia após a fertilização, inicia-se o desenvolvimento do coração. Por volta de 21º dia, é formado o tubo cardíaco primitivo. No 22º dia, o coração primitivo é dividido em cinco regiões distintas, que são: seio venoso, átrio primitivo, ventrículo, bulbo cardíaco e tronco arterial. Nesse mesmo período, inicia-se o bombeamento de sangue. No 23º dia, o tubo cardíaco primitivo alonga-se e no 28º dia os átrios e os ventrículos assumem as posições finais adultas.
O restante do desenvolvimento cardíaco está relacionado com a reconstrução das câmaras e a formação dos septos e valvas para formarem as quatro câmaras do coração. Na 5ª a 8ª semana, são formadas as valvas atrioventriculares e entre a 5ª e a 9ª semana são formadas as valvas semilunares.
Os defeitos cardíacos congênitos estão relacionados com todas as alterações presentes no nascimento, podendo em alguns casos passar despercebidos durante toda a vida, o que caracteriza, portanto, uma pequena alteração, enquanto em outros casos precisam ser reparados cirurgicamente, uma vez que colocam em risco a vida, por exemplo, na coarctação da aorta, persistência do canal arterial, defeito do septo e tetralogia de Fallot.
Na coartação da aorta, o fluxo sanguíneo está muito diminuído devido ao estreitamento do vaso, o que acaba consequentemente sobrecarregando o ventrículo esquerdo, uma vez que terá de bombear com maior intensidade, levando ao desenvolvimento da hipertensão. Esses casos são reparados através de cirurgia, com a finalidade de remover a área que está obstruída. Outro procedimento que pode ser utilizado é a dilatação com um balão, ou seja, a introdução de um dispositivo na aorta para manter o vaso aberto, que é uma mola de metal chamada de stent.
A persistência do canal arterial está relacionada com os casos em que, logo após o nascimento do bebê, não ocorreu o fechamento do canal arterial, um vaso sanguíneo temporário entre a artéria aorta e a artéria pulmonar esquerda, provocando, então, uma maior pressão no tronco pulmonar, o que acaba sobrecarregando ambos os ventrículos. A intervenção para o fechamento desse canal arterial pode ser medicamentosa, mas nos casos mais graves é necessária uma intervenção cirúrgica.
O defeito do septo consiste na abertura do septo, ou seja, o espaço que separa o interior do coração entre os lados direito e esquerdo. Essa condição também deve ser tratada cirurgicamente.
Na tetralogia de Fallot, ocorre uma combinação de quatro defeitos de desenvolvimento: defeito interventricular do septo, uma aorta que emerge dois ventrículos ao invés de apenas o ventrículo esquerdo, uma valva do tronco pulmonar estenosada e um ventrículo direito aumentado.
Nesses casos, existe uma diminuição do fluxo sanguíneo para os pulmões e uma mistura do sangue proveniente de ambos os lados do coração. Esses bebês são chamados de “bebê azul” devido à acentuada cianose. Esses quatro “defeitos” podem ser corrigidos de forma cirúrgica.
O ultrassom morfológico realizado durante o segundo trimestre da gestação é indicado como forma de um estudo detalhado da anatomia fetal, sendo utilizado para identificar as diversas má-formações cardíacas.
