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Fonte: Shutterstock.
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No caso apresentado, podemos ver claramente que foi um incidente relacionado à não identificação da amostra de sangue. Também, fica evidente o transtorno que isso causou para o futuro funcionário da empresa naquele momento. Inicialmente, você pode querer achar quem foi culpado e resolver a situação com uma advertência ou punição ao funcionário. No entanto, quando discutimos qualidade voltada para a segurança do paciente, não buscamos pessoas para culpar pelo que houve, na verdade, focamos na causa raiz do incidente, por exemplo: quais são os fatores relacionados ao incidente? Vamos supor que, neste caso, seja a ausência de padronização de identificação. Se fosse isso, seria importante que o time do laboratório trabalhasse para implantar uma padronização de identificação de amostras, para que não ocorram mais incidentes como o que houve. Então, qual é a lição deste caso? Devemos procurar soluções melhores, e não culpados, pois, às vezes, o funcionário é a vítima de um sistema ou processo mal desenhado, permeado de falhas latentes e riscos, o que aumentam as chances de um incidente ocorrer.
Vale ressaltar que são muitos os caminhos e as ações que se pode tomar para conseguir alcançar os objetivos de melhoria contínua de acordo com a sua realidade de trabalho. Use também a criatividade!
Em um determinado dia de bastante movimento em uma instituição, surgiram duas reclamações sobre entregas erradas de produtos aos clientes. O cliente A adquiriu o produto Y, e o cliente B, o produto X. Ao verificarem os seus respectivos pacotes, perceberam que não se tratava do produto comprado. Foram até o estabelecimento e solicitaram explicações ao responsável, que, naquele momento, era você. Ao fazer a primeira averiguação, você notou que os dois clientes se chamavam José, que ambos fizeram suas compras no período da manhã e os produtos adquiridos eram tecnologicamente parecidos. Ao aprofundar sua investigação, também notou que eles foram atendidos pelos mesmos funcionários, com poucos minutos de diferença. Considerando que o foco da melhoria contínua é o processo, e não o indivíduo, qual seria a sua conduta nesta situação?
Existem inúmeras “pistas” para ajudar você a chegar na causa raiz do referido incidente. Vamos ver:
Onde ocorreu a falha? Qual lacuna precisa ser preenchida para que este incidente não aconteça novamente? As “pistas” 1, 2 e 3 não são causas, e sim fatores contribuintes. Desse modo, o que houve durante o atendimento que culminou no incidente? Seria interessante ouvir os colaboradores sobre aquele dia, como foi cada etapa do atendimento, para tentar entender onde está a lacuna e, assim, implementar ações para evitar recorrência do mesmo tipo de incidente. Vamos supor que foi uma falha de comunicação durante a entrega. Os dois pacotes estavam etiquetados como “José”, o colaborador em questão sabia disso e falou para o seu colega: “Fulano, esse pacote verde é do Senhor José F., e o azul, do Senhor José L. Eu vou pegar algo lá no almoxarifado. Se eles chegarem, você entrega para mim, ok?”. Diante dessa nova evidência, qual seria o plano de melhoria? Colocar o nome completo do cliente nos pacotes? Agora é com você. O que mais poderia ser feito? Vale lembrar que essa situação hipotética pode ser transplantada para sua área de atenção.
