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praticar para aprender
Estamos na última seção do livro. Parabéns a você que chegou até aqui! Você já sabe o que é um evento adverso (EA), então, nesta etapa, falaremos mais sobre ele, especialmente sobre como manejá-lo adequadamente.
Espera-se que você compreenda que olhamos o evento adverso do ponto de vista do processo, e não da pessoa. Ninguém erra de propósito, por isso, precisamos fazer uma análise ampla do evento adverso, a fim de encontrar a sua causa raiz e entender os seus fatores contribuintes. Aproveite a última fase dessa jornada.
A tratativa de um evento adverso é o que define se será um processo transformador ou não. Se for compreendida como uma oportunidade de melhoria, haverá resultado; se for entendida como “erro” ou exposição, nada muda e os incidentes acontecem. Assim, para contextualizar a problemática desta seção, coloque-se no papel de um profissional de saúde que se depara com um evento adverso em curso. Você foi chamado por um colega de equipe, o qual relatou que um dos pacientes/clientes apresentou uma broncoaspiração enquanto recebia dieta por via oral. O que você faria nesta situação?
Quando você iniciou este estudo, parecia muito longo, mas de seção em seção você conseguiu.
conceito-chave
Como saber se existe evento adverso no meu serviço, atividade ou procedimento? Pode ser de forma espontânea e escandalosa, o que acaba colocando em evidência apenas a pessoa que estava envolvida no incidente, a qual será advertida e tudo voltará ao normal. Será que isso ajuda na melhoria do processo? Não, pois outros eventos podem ocorrer, visto que nada foi feito. Então, como deve ser o processo de notificação de eventos adversos? Deve ser estruturado, sistematizado, simplificado e disponível a todos os colaboradores. Pode ser digital ou impresso, o importante é que ele funcione e traga à luz o que precisa ser melhorado no serviço de saúde.
O sistema de notificação adotado precisa ser independente, confidencial e não punitivo, além de ser visto como uma oportunidade de melhoria e sempre focado na solução dos problemas. Essa reflexão é importante, pois é comum o foco ser o problema, e não as soluções.
O processo de notificação deve conter as informações necessárias para que se dê prosseguimento à investigação do incidente até chegar à sua causa raiz. Quais são as informações básicas que precisam compor um instrumento de notificação? Existem vários modelos, porém, aqui, usaremos o modelo mínimo de informação para notificação.
As informações básicas são:
- Informações do paciente/cliente (idade, sexo, etc.).
- Temporalidade do incidente (linha do tempo do incidente, quando aconteceu).
- Local onde ocorreu incidente (unidade ou setor).
- Quais são os agentes envolvidos (fatores que contribuíram; possíveis causas e mitigação).
- Classificação do incidente (tipo de incidente).
- Resultados do incidente (quais foram as consequências do incidente).
- Ações resultantes do incidente (o que pode ser feito como plano de ação?).
- Notificador (como foi feita a coleta dos dados).
Observe que são informações essenciais, as quais serão o ponto de partida para a investigação do incidente, e que qualquer profissional pode fazer a notificação. Dentro deste contexto, é importante que haja também um fluxo de encaminhamento dessas notificações para um local que poderá seguir com os procedimentos posteriores. Existem serviços que têm um departamento de qualidade, e os gestores fazem esse controle. O importante é que o processo funcione e traga dados para a melhoria do serviço.
Reflita
Um aspecto importante da notificação é a imparcialidade. Muitas vezes, pode acontecer de haver uma seletividade das notificações por parte dos responsáveis pelo setor ou pela unidade envolvida no evento. Por exemplo, apenas notificam-se os incidentes não graves, assim, passa-se a impressão que não se tem um problema na unidade, mas, na verdade, ele existe e está sendo ocultado. Em sua opinião, quem sofre com isso e por quais motivos?
Mitigação do evento adverso (EA)
O evento adverso (EA) é um tipo de incidente que pode ocasionar danos ao paciente, e isso reflete no ambiente profissional e no serviço de saúde. Não tem como voltar no tempo e reverter um EA, mas podemos diminuir as suas consequências, ou seja, podemos mitigar os resultados dele para tentar ao menos reduzir os danos ao paciente/cliente. Mitigação é a atitude tomada imediatamente após a ocorrência de um evento adverso. Vamos a um exemplo prático.
Imagine o seguinte cenário: um idoso de 75 anos caiu de seu leito ao virar-se na cama, a qual estava com as grades abaixadas. Como poderíamos mitigar esse incidente? Poderíamos realizar um exame físico rápido em busca de lesões ou sangramentos, encaminhar o paciente para a radiografia ou tomografia, caso necessário, e dar todo o suporte a ele. Atente-se ao fato de que é preciso uma ação imediata. O foco é o nosso paciente/cliente e, depois que ele estiver estabilizado, partiremos para a investigação do EA.
Exemplificando
Mitigar significa aliviar, reduzir e suavizar. É um tipo de ação que você pode aplicar em todas os âmbitos da sua profissão, inclusive no relacionamento interpessoal. Você consegue imaginar quantos conflitos podem ocorrer em uma equipe multiprofissional? Você será o combustível para aumentar o incêndio, ou será o fator mitigador? Podemos mitigar os incidentes e problemas, melhorar a “saúde” e o bem-estar profissional e seguir com os nosso desejo de melhoria e transformação.
Investigação e análise de EA
Para investigação (Figura 4.7) do EA, o documento base para início do processo é o relatório da notificação, no qual estão as informações necessárias para compreender de forma geral o incidente, inclusive considerar todos os fatores contribuintes. Mas, quais são os principais fatores contribuintes? Eles estão relacionados ao(s):
- Recursos humanos: comportamento, comunicação e desempenho da equipe.
- Sistema ou ambiente de trabalho: cultura e clima organizacional, condições de trabalho e escalas de trabalho, por exemplo.
- Externos: situações fora do escopo da organização, mas que influenciam no processo.
- Paciente: condições do paciente que influenciam no incidente.
Uma investigação de incidente que não considera os fatores contribuintes é incompleta e não cumpre seu papel, o qual, em suma, é descobrir a causa raiz.
De modo geral, após a notificação, faz-se a análise do incidente e busca-se um plano de ação para evitar que ele ocorra novamente. Para analisar um incidente também utilizamos algumas estratégias, com o uso de algumas ferramentas importantes, como o diagrama Ishikawa (Figura 4.8), conhecido também como “espinha de peixe” ou causa-efeito. Esse diagrama ajuda os investigadores a verem todos os fatores contribuintes que culminaram no incidente.
No diagrama, podemos “destrinchar” o incidente e visualizar o cenário como um todo. Vamos a um exemplo prático. Imagine que você trabalha em um serviço de qualidade de uma importante organização de saúde e recebeu um relatório de notificação com os seguintes dados:
- Informações do paciente/cliente: 76 anos; masculino.
- Temporalidade do incidente: aconteceu no plantão da manhã, por volta das 11h50min.
- Local onde ocorreu incidente: enfermaria de adulto.
- Quais são os agentes envolvidos: paciente agitado, sem acompanhante.
- Classificação do incidente: evento adverso.
- Resultados do incidente: queda da própria altura.
- Ações resultantes do incidente: evento encontra-se em análise.
- Notificador: coletados dados no prontuário do paciente.
A partir desses dados, você, como investigador, pode seguir o processo utilizando o diagrama de Ishikawa para compreender o contexto do incidente. Cada “espinha” do diagrama é uma possível causa raiz ou fator contribuinte. No evento em questão, poderíamos preencher os espaços com as informações disponíveis e as complementares. Veja, na Figura 4.9, como fica a disposição das informações e como é prático e visual. O mais marcante desse método é a amplitude, ou seja, nem sempre o óbvio foi a causa raiz, pode ter sido outro fator, ou a combinação deles.
Assimile
Cada “espinha” do diagrama se refere a um fator contribuinte ou até mesmo a uma causa raiz. É muito importante essa análise, porque, por exemplo, a sobrecarga de trabalho pode não ser a causa principal do incidente, mas é um fator contribuinte, visto que o cansaço diminui as nossas respostas, e isso impacta nas nossas decisões. Veja a importância disso! Não adianta fazermos um plano de ação e desconsiderarmos a sobrecarga. É preciso resolver isso também, ou não haverá melhoria e redução dos incidentes.
O que aprendemos com o EA?
O que podemos aprender com os EA? Na verdade, é uma infinidade coisas, mas destacaremos cinco aprendizados primordiais:
- Somos susceptíveis a cometer erros.
- Os incidentes não possuem uma única causa, são multifatoriais.
- Devemos melhorar os processos continuamente.
- Realizar educação permanente dos profissionais de saúde.
- Incentivar uma cultura de qualidade e segurança do paciente.
Não tenha dúvidas de que o aprendizado que temos com os EA vão muito além desses cinco pontos. Contudo, vale ressaltar que o maior deles deve ser: evitar que o mesmo tipo de EA aconteça novamente. Se você tiver curiosidade sobre a aviação civil, perceberá que dificilmente um acidente aéreo ocorre pela mesma causa de um anterior. Isso acontece porque os responsáveis investigam e implantam um plano de ação, a fim de evitar o mesmo tipo de incidente e poupar vidas. Devemos ter o mesmo raciocínio. Quando realizamos uma notificação, investigamos, analisamos e implantamos um plano de ação, também estamos poupando vidas e danos desnecessários.
Na sua área também existem riscos e condições latentes prontos para eclodir em um incidente, por isso é fundamental você aplicar e adaptar todo esse conhecimento adquirido nas seções na sua área de atuação. A partir desse momento, considere-se um agente transformador.
faça valer a pena
Questão 1
O evento adverso é um tipo de incidente que causa inúmeros danos ao paciente, e isso reflete no profissional e no serviço de saúde.
Não tem como voltar no tempo e reverter um EA, mas podemos diminuir as suas consequências.
Para tanto, realizamos a _____________do ___________ imediatamente após a sua ocorrência, pois o foco sempre é estabilizar o ___________.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
Tente novamente...
Esta alternativa está incorreta, leia novamente a questão e reflita sobre o conteúdo para tentar outra vez.
Tente novamente...
Esta alternativa está incorreta, leia novamente a questão e reflita sobre o conteúdo para tentar outra vez.
Tente novamente...
Esta alternativa está incorreta, leia novamente a questão e reflita sobre o conteúdo para tentar outra vez.
Correto!
O evento adverso é um tipo de incidente que causa inúmeros danos ao paciente, e isso reflete no profissional e no serviço de saúde. Não tem como voltar no tempo e reverter um EA, mas podemos diminuir as suas consequências. Para tanto, realizamos a mitigação do incidente imediatamente após a sua ocorrência, pois o foco sempre é estabilizar o paciente.
Tente novamente...
Esta alternativa está incorreta, leia novamente a questão e reflita sobre o conteúdo para tentar outra vez.
Questão 2
Para investigação do EA, o documento base para início do processo é o relatório da notificação, no qual estão as informações necessárias para compreender o incidente de forma geral, inclusive considerar todos os fatores contribuintes, dentre eles:
- Recursos humanos: comportamento, comunicação e desempenho da equipe.
- Sistema ou ambiente de trabalho: cultura e clima organizacional, condições de trabalho e escalas de trabalho, por exemplo.
- Externos: situações fora do escopo da organização, mas que influenciam no processo.
- Paciente: condições do paciente que influenciam no incidente.
Considerando o contexto apresentado, é correto o que se afirma em:
Tente novamente...
Esta alternativa está incorreta, leia novamente a questão e reflita sobre o conteúdo para tentar outra vez.
Tente novamente...
Esta alternativa está incorreta, leia novamente a questão e reflita sobre o conteúdo para tentar outra vez.
Tente novamente...
Esta alternativa está incorreta, leia novamente a questão e reflita sobre o conteúdo para tentar outra vez.
Tente novamente...
Esta alternativa está incorreta, leia novamente a questão e reflita sobre o conteúdo para tentar outra vez.
Correto!
Todas as alternativas correspondem corretamente aos atributos dos fatores contribuintes.
Questão 3
De modo geral, após a notificação, faz-se a análise do incidente e busca-se um plano de ação para evitar que ele ocorra novamente. Para analisar um incidente, também utilizamos algumas estratégias com o uso de algumas ferramentas importantes, como o diagrama Ishikawa.
O diagrama de Ishikawa tem como objetivo ajudar o investigador a:
Tente novamente...
Esta alternativa está incorreta, leia novamente a questão e reflita sobre o conteúdo para tentar outra vez.
Correto!
A alternativa correta é: analisar o processo de modo sistemático em busca da causa raiz, pois é preciso analisar de forma sistemática em busca da causa raiz.
- Analisar o processo de modo fragmentado em busca da causa provável. Incorreta, pois não se busca a casa provável, e sim a causa raiz.
- Analisar o processo de modo parcial em busca da causa eventual. Incorreta, pois não se busca de modo parcial, mas, sim, imparcial, e o foco é a causa raiz.
- Analisar o processo de modo imparcial em busca da causa esperada. Incorreta, visto que não se busca a causa esperada, mas a raiz.
- Analisar o processo de modo improvisado em busca da causa e efeito. Incorreta, pois não há improviso, mas, sim, sistemática e planejamento.
Tente novamente...
Esta alternativa está incorreta, leia novamente a questão e reflita sobre o conteúdo para tentar outra vez.
Tente novamente...
Esta alternativa está incorreta, leia novamente a questão e reflita sobre o conteúdo para tentar outra vez.
Tente novamente...
Esta alternativa está incorreta, leia novamente a questão e reflita sobre o conteúdo para tentar outra vez.
referências
BRASIL. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: https://bit.ly/3fGNVhB. Acesso em: 10 dez. 2020.
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