Scores e análise dos desfechos clínicos

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Praticar para aprender

Caro aluno, seja bem-vindo a mais uma seção. Quando precisamos tomar uma decisão sobre os nossos pacientes/clientes, seremos mais assertivos conhecendo o perfil geral deles ou não? Imagine se você pensa em um protocolo para melhorar os atendimentos dos idosos no seu serviço, mas, após terminá-lo e implantá-lo, você percebe que não há idosos, apenas adultos jovens. Esse foi um exemplo extremo, porém é perfeitamente possível se desconhecermos quem são os nossos pacientes/clientes. Sendo assim, nesta seção, aprenderemos juntos sobre como conhecê-los, bem como conhecer uma condição de gravidade, prognóstico e desfecho clínico. Introduziremos a ideia de que os “dados” podem se tornar conhecimento e a partir daí as nossas decisões poderão ser mais assertivas. 

Nos serviços de saúde, os scores são importantes instrumentos de gestão do cuidado, especialmente pelo grau de especificidade e qualidade dos dados obtidos. Para contextualizar os temas de seção dentro dos possíveis contextos profissionais, imagine que você foi chamado para coordenar um serviço de saúde referência em sua cidade, o qual foi inaugurado há poucos meses. Após assumir, você realizou um mapeamento dos processos e, aparentemente, eles estão bem definidos e funcionando. Contudo, ao checar a escala de trabalho, esta aparenta ter poucos funcionários. Ao conversar com o coordenador que te antecedeu, ele disse que existe falta no quadro de colaboradores, mas que ele não conseguiu melhorar isso e que você deveria ficar tranquilo, pois nada mudará. Em conversa com outros profissionais da equipe, você observa que eles não têm a mesma visão do coordenador anterior. Diante desta situação, o que você faria?

Estude os dados, interprete-os e, assim, você verá o que os outros não conseguem ver.

conceito-chave

Score de complexidade

Você sabe o que significa score e para que serve? Etimologicamente, significa a marcação e classificação de pontos de um determinado jogo. No entanto, usamos o score para muitas coisas em nossa vida, aliás, ao nascermos, somos classificados por um score chamado Apgar, o qual, a partir de uma pontuação de 0 a 10, define as condições de nascimento, por exemplo, considera-se um score de Apgar bom acima de 7 no 1º, 5º e 10º minuto de vida.

E como é isso na área da saúde? Como podemos usar os scores em benefício da melhoria da qualidade e segurança do paciente? De inúmeras formas, tanto na gestão como na assistência, neste primeiro momento, daremos ênfase ao âmbito assistencial e cuidado. Para elucidar melhor, faremos a seguinte reflexão: todos os pacientes/clientes são iguais? As condições de doença têm o mesmo comportamento em todas as pessoas? A resposta é não. Como podemos melhorar o atendimento? Uma das possibilidades é a classificação dos pacientes/clientes por scores em diferentes momentos e situações.

Imagine que você está em uma unidade de terapia intensiva adulta (UTIA). Quem é o paciente mais grave da UTIA? Sem um score, você usará parâmetros subjetivos, os quais, muitas vezes que não correspondem à realidade. Veremos como isso funciona. Suporemos que nós queremos saber quais são as necessidades de cuidados dos pacientes internados na UTIA, para isso podemos utilizar um score de complexidade, que avaliará dados clínicos dos pacientes e os classificará em três categorias: cuidados mínimos, intermediários e intensivos. De acordo com as condições do paciente/cliente, são atribuídas pontuações no score, e quanto maior a pontuação, maior a complexidade e necessidade do paciente. Existe uma série de scores disponíveis, porém o importante aqui não é o score em si, mas, sim, a sua aplicação e relevância na melhoria da qualidade e segurança do paciente. Segue um exemplo, utilizando apenas um critério de análise. Vale lembrar que cada score tem seu próprio critério de análise. No Quadro 3.1, utilizaremos a via de nutricional como critério.

Observe, no Quadro 3.1, que no exemplo da terapia nutricional existe uma gradação do score da menor para maior complexidade. Em um score de complexidade, podemos analisar muitos parâmetros diferentes, por exemplo, se o paciente está acamado ou não, se o banho será realizado no leito ou não, se ele tem lesões, curativos, dispositivos, enfim, todos esses dados, bem analisados e interpretados, serão muito úteis para a gestão do cuidado. Seja qual for a sua área, entender essa dinâmica te ajudará a melhorar o seu processo de trabalho e a tornar a sua gestão mais eficiente. Observe um exemplo de fluxo de score de complexidade na Figura 3.7.

Como o profissional de saúde e o serviço podem usar os dados obtidos pelo score de complexidade?

Este é o ponto central da nossa discussão. O desafio não é aplicar o score, mas interpretá-lo e usar os seus dados na melhoria do serviço como um todo. Vamos a um exemplo prático: estamos em um serviço de saúde e notamos que estão faltando equipamentos, como monitores multiparâmetros e ventiladores mecânicos. Como fazer a solicitação para os gestores e ter um embasamento para isso? Não é possível convencer alguém sem dados objetivos e bem fundamentados. Pensaremos em duas situações distintas: na primeira, você simplesmente diz ao seu gestor: “Eu preciso de mais monitores multiparâmetros e ventiladores”; na segunda, você fala: “Nós precisamos de novos equipamentos, pois a nossa complexidade aumentou 75% nos últimos seis meses e no nosso perfil de pacientes predominam as doenças respiratórias, sendo que 85% deles são classificados como cuidados intensivos”. Qual abordagem terá mais sucesso na aquisição dos equipamentos? Lembre-se: esteja sempre embasado em dados antes de realizar uma solicitação de recursos para o seu serviço.

Vale ressaltar que os dados obtidos pelo score de complexidade embasam o profissional de saúde e o gestor para tomada de decisão, por exemplo: será que preciso de mais equipamentos, colaboradores, ou estrutura? Desse modo, não tem sentido você trabalhar no “escuro”, use os dados, transforme-os em indicadores e faça uma gestão do cuidado mais eficiente.

Score prognóstico/predição de desfecho clínico

Diferente do score de complexidade, que identifica a gravidade do paciente e a sua dependência de cuidados, o score prognóstico tem como objetivo compreender a evolução esperada do paciente/cliente com uma determinada doença ou condição. Veja o fluxo na Figura 3.8. Por exemplo, qual é a possibilidade de ocorrer um óbito na dada condição? Neste caso, são avaliados os paramentos clínicos, os exames laboratoriais e as condições gerais do paciente/cliente. Desse modo, chega-se a uma probabilidade ou porcentagem de chances de mortalidade. Do mesmo modo, quanto mais critérios de gravidade do paciente/cliente tiver, maior será o score indicativo de mortalidade. Existem scores de prognóstico geral, utilizados em unidades de terapia intensivas, e scores que são aplicados de acordo com a doença apresentada pelo paciente, como o score prognóstico de paciente com insuficiência cardíaca.

Acompanhamento e análise dos desfechos clínicos

Conhecer os desfechos clínicos é essencial para aferir, acompanhar e melhorar a qualidade da assistência e do serviço. Será que todos os seus pacientes apresentam boa resposta ao tratamento ou à intervenção que você realizou? Talvez possa haver uma resposta vaga: “Há, sim, eu vejo que eles melhoram”, mas no que essa afirmação está embasada? Tem algum dado que confirme isso? Por isso, os scores são importantes, pois eles nos forneceram dados fidedignos que, junto aos indicadores de qualidade, serão usados para aferir a qualidade da intervenção ou serviço.

Análise multiprofissional de óbito

A compreensão do porquê de um paciente/ciente não evoluir bem ou ir a óbito é de extrema importância para se ter a certeza de que isso ocorreu devido à impossibilidade terapêutica, e não por um incidente ou situação evitável. Conforme a Figura 3.9, a equipe multiprofissional que analisa os óbitos munida de prontuários, scores e todos os registros do paciente faz a análise completa do óbito, a fim de entender se foi inevitável ou evitável. Mas, para que serve essa informação? Vamos responder com outra pergunta: é aceitável um óbito evitável no serviço de saúde? Certamente, não. Pode acontecer? Infelizmente, sim. Por isso, precisamos discutir cada vez mais a qualidade e segurança do paciente em nossa realidade. Ao analisar e descobrir que o óbito foi evitável, o próximo passo é saber o que fazer para que isso não volte a acontecer. A equipe multiprofissional desenvolve ações e melhora os processos, torna esse fato um aprendizado. Não é preciso que haja um óbito para que se pense em melhoria, e não se pode deixar de entender e saber o porquê do óbito.

Os scores têm o papel de nos instrumentalizar com dados para que tenhamos informações seguras para tomada de decisão e, assim, seguir a estrada rumo à qualidade e segurança do paciente.

Nesta seção, fizemos uma jornada marcante sobre os scores e observamos a sua importância nos diferentes contextos e áreas. Vale ressaltar que o melhor score é aquele que atende às necessidades da sua área de atuação e ajuda na melhoria contínua da qualidade do seu serviço.

Faça a valer a pena

Referências

BOCHNER, R.; FREIRE, M. M. Análise dos óbitos decorrentes de intoxicação ocorridos no Brasil de 2010 a 2015 com base no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 761-772, fev. 2020. Disponível em: https://bit.ly/2OSGCbU. Acesso em: 17 dez. 2020.

BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: https://bit.ly/2PeSoNr. Acesso em: 10 dez. 2020.

KEEGAN, M. T.; SOARES, M. O que todo intensivista deveria saber sobre os sistemas de escore prognóstico e mortalidade ajustada ao risco. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo, v. 28, n. 3, p. 264-269, set. 2016. Disponível em: https://bit.ly/3f8DXWe. Acesso em: 11 dez. 2020.

KOHN, L. et al. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press, 2000. Disponível em: https://bit.ly/3vSgwq8. Acesso em: 28 set. 2020.